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广州劳动律师——工伤申报、处理流程中的六个典型问题


广州劳动律师——工伤申报、处理流程中的六个典型问题

 

一、工伤的申报

 

职工发生事故伤害或者按照职业病规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。职工或其近亲属、工会组织提出工伤认定申请,职工所在单位是否同意(签字、盖章),不是必经程序。(依据《工伤保险条例》第十七条,《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第五条)

 

职工受到事故伤害或者患职业病后,在参保地进行工伤认定、劳动能力鉴定,并按照参保地的规定依法享受工伤保险待遇;未参加工伤保险的职工,应当在生产经营地进行工伤认定、劳动能力鉴定,并按照生产经营地的规定依法由用人单位支付工伤保险待遇。(关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见(二)) 

 

劳动者与用人单位就是否存在事实劳动关系存在争议时,劳动者或其近亲属最好在1年时效内向社会保险行政部门提出工伤认定申请,社会保险行政部门受理工伤认定申请后,发现劳动关系存在争议且无法确认的,会告知当事人可以向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。在此期间,作出工伤认定决定的时限中止,待劳动关系依法确认后,社会保险行政部门自收到生效法律文书之日起恢复工伤认定程序。(人力资源社会保险部《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第五条规定)

 

二、工伤康复

 

工伤康复是指利用医学康复手段和技术,为工伤职工(包括职业病)提供心理康复、医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复等服务。工伤职工进行康复治疗需填写《工伤职工康复申请表》,经医疗(康复)机构提出建议,参保单位提出意见,经社保机构核准后到协议医疗(康复)机构进行康复。康复费用必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。工伤职工在工伤康复期间,在停工留薪期内,享受停工留薪期待遇。停工留薪期满终止,继续享受工伤康复待遇。(依据《工伤保险经办业务管理规程(试行)》第四十条,第五十一条。)

 

各地操作程序略有不同,例如:

 

北京市规定:用人单位、工伤职工或其直系亲属,向用人单位所在区、县社会保险行政部门申请工伤认定时,可以提出工伤康复申请,区、县社会保险行政部门在做出工伤认定结论后,将申请材料转送工伤康复机构,工伤康复机构提出是否具有康复价值的意见,区、县社会保险行政部门将意见反馈相关单位和工伤职工。具有康复价值人员名单报市社会保险行政部门。经确认的康复对象,到工伤康复机构进行住院康复治疗。(依据《北京市工伤康复管理办理(试行)》)

 

山西省规定:用人单位、工伤职工或者其近亲属,可以向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请,统筹地区劳动能力鉴定委员会在受理工伤康复申请之日起15个工作日内,组织工伤康复专家根据《服务规范》和工伤职工的医疗诊断证明及相关资料,提出是否需要工伤康复的意见并确定康复期,书面告知用人单位、工伤职工或其近亲属和社会保险经办机构。经确认需要进行工伤康复的,由用人单位、工伤职工或其近亲属到统筹地区社会保险经办机构办理转入工伤康复协议机构手续。

 

陕西省规定:用人单位、工伤职工或其直系亲属可以向统筹地区工伤保险经办机构提出工伤康复申请。统筹地区工伤保险经办机构在收到申请材料之日起15个工作日内,组织工伤保险定点医疗机构、工伤康复机构根据工伤职工的相关伤(病)情诊断证明及相关检查报告进行康复对象确认,经确认具有康复价值的,办理工伤康复手续。(依据《陕西省工伤康复管理试行办法》)

 

三、工伤保险辅助器的配置

 

工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。工伤职工认为需要配置辅助器具的,可以向劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请。工伤职工本人因身体等原因无法提出申请的,可由其近亲属或者用人单位代为申请。工伤职工收到予以配置的确认结论后,及时向经办机构进行登记,经办机构向工伤职工出具配置费用核付通知单。工伤职工可以持配置费用核付通知单,选择协议机构配置辅助器具。

 

工伤职工配置辅助器具的费用包括安装、维修、训练等费用。 辅助器具达到规定的最低使用年限的,工伤职工可以按照统筹地区人力资源社会保障行政部门的规定申请更换。 工伤职工因伤情发生变化,需要更换主要部件或者配置新的辅助器具的,经向劳动能力鉴定委员会重新提出确认申请并经确认后,由工伤保险基金支付配置费用。 (依据《工伤保险辅助器具配置管理办法》)

 

四、停工留薪期的确定

 

工伤职工停工留薪期是指工伤职工发生工伤或者患职业病后,需要暂停工作接受治疗,继续享受原工资福利待遇的期限。停工留薪期应连续计算,一般不超过12个月,伤情严重或情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认可以适当延长,但延长不得超过12个月。停工留薪期的认定依据工伤医疗机构的诊断证明,对照《停工留薪期目录》(各省制定有《停工留薪期目录》或者《停工留薪期分类目录》,以下简称《目录》)确定, 对于多部位、多组织器官受到伤害的,以对应的各停工留薪期中最长的期限作为该工伤职工的停工留薪期, 各受伤部位的停工留薪期的时间不累加。 所受伤害未列入《目录》的,以临床治愈或者经治疗相对稳定的时间为停工留薪期,一般不超过6个月。工伤职工停工留薪期未满,但经工伤医疗机构证明工伤治愈的,终止停工留薪期。工伤职工达到《目录》规定的停工留薪期时间,需继续治疗或康复的,应申请延长停工留薪期,未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的,停工留薪期到期终止。

 

具体申请、延长程序各地规定略有不同,例如:

 

河北省规定:工伤职工停工留薪期由统筹地区劳动能力鉴定委员会根据《河北省工伤职工停工留薪期分类目录》与医疗机构出具的诊断证明确认,以书面形式通知工伤职工、用人单位和经办机构。 停工留薪期期满需要延长的由工伤职工或者用人单位应当提前向劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的鉴定申请,由劳动能力鉴定委员会确认是否延长工伤停工留薪期。(依据《河北省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》)

 

山东省、陕西省、北京市、重庆市对停工留薪期初始认定规定相同,由工伤职工应将工伤医疗机构出具的诊断证明或者休假证明报送给所在单位。由用人单位根据工伤医疗机构的诊断证明,按照《目录》确定工伤职工的停工留薪期。并书面通知工伤职工本人。

 

延长停工留薪期认定:陕西省、重庆市规定,工伤职工停工留薪期满,需要延长停工留薪期的,由工伤职工或其直系亲属在停工留薪期满前向劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的书面申请,劳动能力鉴定委员会在规定的时间内作出是否延长停工留薪期的确认结论,并书面通知工伤职工、用人单位。山东省、北京市规定,工伤职工申请延长停工留薪期的,应在停工留薪期满前向本单位提出书面申请并提交工伤医疗机构出具的休假证明,经用人单位同意后,可以延长停工留薪期。用人单位对工伤职工延长停工留薪期有异议的,向市劳动能力鉴定委员会申请延长停工留薪期确认。用人单位未提出申请的,视为同意延长停工留薪期。(依据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》、《陕西省停工留薪期管理暂行规定》、《北京市工伤职工停工留薪期管理办法》、《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》)

 

五、工伤复发的认定

 

工伤复发是指,工伤职工经过医疗机构采取必要的诊断治疗,包括病情检查、确诊、药物治疗、手术治疗等医疗措施,确定工伤职工病情痊愈,可以终结医疗,终止停工留薪期,经过劳动能力鉴定委员会确定伤残等级后,或者正处于劳动能力鉴定过程中,工伤职工原有病情不同程度地重新复发。

 

工伤职工因旧伤复发需要治疗的,填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》,由就诊的协议医疗机构提出诊断意见,经社保机构核准后到协议医疗机构就医。享受工伤医疗待遇、配置辅助器具待遇、停工留薪期待遇。用人单位对旧伤复发有争议的,由劳动能力鉴定委员会确认。(依据《工伤保险条例》第三十八条,《工伤保险经办业务管理规程(试行)》第三十九条规定)

 

六、未缴纳工伤保险的赔付要求

 

依照《工伤保险条例》(以下简称《条例》)规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照《条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。各项待遇的认定、申报及审批程序与参加工伤保险的要求一致。

 

在工伤发生后用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照《条例》的规定支付新发生的费用。“新发生的费用”是指:“用人单位参加工伤保险前发生工伤的职工,在参加工伤保险后新发生的费用。其中由工伤保险基金支付的费用,按不同情况予以处理: (一)因工受伤的,支付参保后新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通食宿费、辅助器具配置费、生活护理费、一级至四级伤残职工伤残津贴,以及参保后解除劳动合同时的一次性工伤医疗补助金;(二)因工死亡的,支付参保后新发生的符合条件的供养亲属抚恤金。 ” (依据《工伤保险条例》第六十二条,《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见(二)》第三条、第七条规定)

 

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